やました糖尿病内科

　もうすぐ開業して1年が経とうとしています。 なにげなく診療を続けていますが最近糖尿病のお薬を減らした人が増えたなぁと感じるようになりました。

　試しに集計してみると、3月に糖尿病のお薬が減った方は6.9％（14人に1人）でしたが、9月には13.6％（7-8人に1人）と2倍に増加しています！
逆にくすりが増えた方も3月4.2％→9月6.8％と少し増加しています。多少経過が悪くてもお薬を追加するのは遅れる傾向にあるので、血糖コントロールが悪化した方はもう少し多いかもしれません。

　お薬を減らせた要因を考えてみました。もちろん皆さんが独自に工夫や努力されている事も大きいのですが。

当院の主な取り組みは以下の4つです。

[1] ちょっと料理：採血後の待ち時間を利用した調理です。
10分程度で作れる野菜料理が中心です。フルコースの調理教室ならもっといいけど時間がない、包丁を持ったこともないと気後れしてしまう方もおられます。一品なら気楽にできるのが長所です。その場で試食したり、お持ち帰りで昼食/夕食の前菜という風に野菜を食べる習慣がつくことを期待しています。意外ですが男性でも20人の方が毎回調理をされるようになりました(*´▽｀*)
男性が調理しないことは社会問題にもなっています。新聞を読んでいると男性が母親/奥さんの介護をする事になった際にまず困るのが調理の様です。退職後に暇をもてあまして奥さんにつきまとい『うつ』にしてしまうが、自分で調理をする事でお互いが元気になったという記事もあります。

[2] 咀嚼訓練（そしゃくくんれん）：噛む回数を増やすことは肥満症治療の第一歩と言われていますが、『しっかりかみましょう』という説明だけで咀嚼回数が増えた方はほとんど経験がありません（覚えている限り20年間でお一人のみ！）。それなら実際にやってみたら？という発想です。調理に入らない人でも用意してある一品料理を30回噛んでもらう、それを毎回行います。半年続けて普段の回数が5回→15回に増えた方もおられます。

[3] ちょっと運動：診察後、お薬を調剤している間に体幹トレーニング、チューブトレーニング、ストレッチなどを行っています。歩行に筋力トレーニングが加わると血糖値の改善効果が倍増しますが、転倒/骨折/寝たきり予防にも効果があります。フィットネスクラブに通う事が難しい人でも自宅で簡単にできるので継続しやすいと思います。家では全くしませんと言われてしまうこともありますが(+_+)

[4] 主治医はそのままでも当院に来てから見違えるほど良くなった方もおられます。原因はよく分かりませんがお話を伺うと『特に生活が変わらないけど、今まで高血糖とか、眼科受診がまだとか責められる感じがしていた。ここの療養相談室ではこっちの話をしっかり聞いてくれるので心の負担が軽くなった』と言われました。その方は5年越しですが眼科もついに受診され、幸い網膜症も進行していませんでした。
4番目の取り組みは看護師やクラークの療養相談です。当院の目標である、上から目線の『指導』ではなく共感や傾聴に重点をおいた『相談』が実践できているということではないでしょうか。

　状況に応じてお薬を開始/追加することも大切な治療ですが、気軽に楽しく取り組むことで、さらにお薬の減量/中止ができればと願っています。

　最近厚労省はおすすめ塩分摂取量を女性7g未満、男性8g未満に変更しました（高血圧や腎症を伴う糖尿病の方は6g未満を目指そうと言われてます）。
なんだか年々ハードルが厳しくなっている気もします・・・2g、3gでも生きていけるんだと言う専門家もおられるのでどこまでいくのやら(>_<)
日本人の平均食塩摂取量は何年か前は1日12g程度だったと記憶していますが、最近は1日10.2gと以前に比べて減ってきているようで、やみくもにハードルだけ上げているのではないようです。
また、糖尿病は血管病と言われているだけあって血圧の影響は血糖値の影響をしのぐ程です。脳梗塞、心筋梗塞だけでなく腎臓病や網膜症にも影響があるので減塩治療は糖尿病治療の柱と言えます。

　通常は問診で食事内容を聞いて塩分量を推定しますが、その他にも1回尿で1日の塩分摂取量を推定することが可能です。式はややこしくて覚えきれません(>_<)・・・要は1日でおしっこに出て行く塩分量がだいたい摂取量と同じになるって発想です。
うちのクリニックで43人の方（女性17人、男性26人）で測定してみましたが、平均はちょうど10.2g！国の調査とまったく同じでした。
ちなみに女性の平均は8.6g、男性は11.0gでした。特に男性は厚労省の目標値からは遠い感じです。厚労省の目標値に達成している方は女性で3人に1人、男性では9人に1人でした。1g塩分を減らせるだけで血圧→動脈硬化の病気への影響はかなり大きいと言われています。私個人の勝手な推測ですが、しっかり塩が減らせたら、男女の寿命ってそんなに差が無くなるんじゃないのか？って気がします。

　2回以上測定した方での変化も見てみました。栄養相談を受けている人と受けていない人との違いをみましたが、栄養相相談の回数が0回でも2-3回受けていても同様に3g近く減っていました。測定するだけで塩分摂取量が減っていく・・・万歩計を持つだけで歩行距離が増えていくと言われているのは有名な話ですが、なんだかそれによく似ています。
減塩対策は通常、麺類の汁を残しましょう、加工食品に注意しましょう、香辛料はO.K.です、減塩しょうゆを使いましょう・・・などがありますが、塩分摂取量を測ることそのものも万歩計と同じく効果的な手段かもしれません。

　一例ですが、塩分摂取量を測る毎に15.7→14.4→11.4gと減っていく方の外来での血圧値は150/94→144/84→136/80mmHgと下がって行きました。塩分を測定している人が皆、血圧が下がっているわけではありませんが、血圧の薬が3割負担で月に500円～1500円くらいするのに比べて塩分摂取量の測定は1回で約100円前後なのでお得感はありますね。
栄養相談の効果も長い目で見る必要があると思っていますが、引き続き塩分摂取量の測定をみなさんに勧めていこうと思います。

　今回は糖尿病治療の3本柱の一つ、運動についてです。
最近はメディアでも学会でも運動についての話題はあちこちで耳にします。
たとえば、アメリカ糖尿病学会では週150分以上の有酸素運動（歩行など）に加えて、週3回のレジスタンス運動（いわゆる筋トレ）を行う事を推奨しています。歩行単独と比べて筋トレを併用することで血糖値改善は倍の効果が得られる。なんて報告も多々あります。
転倒・骨折、寝たきり予防、大腸がんの抑制効果も重要視されるようになりましたね。
これだけ運動に素晴らしい効果があるのなら、まずそれをよく理解しておくことが糖尿病治療の第一歩といわれるのは当然かな～と思えてきます。

　そこで、開業準備期間に当院のスタッフに筋力トレーニングの効果を十分に講義した上で1日1マットと称して、勤務の合間に体幹トレーニングやチューブトレーニングをみんなで行うよう事にしました。クリニックの療養相談室にはストレッチマットが敷いてあるのです！
みんな意気揚々と開始しました。暇なのも幸いして毎日の様にがんばってましたねぇ。。。(*^_^*)
3ヶ月後に抜き打ちで（ここが重要です（笑））チェックしたところ

　　週6回・・・・・0人　　週5回・・・・・0人　　週4回・・・・・1人
　　週3回・・・・・2人　　週2回・・・・・3人　　週1回・・・・・0人
　　週0回・・・・・3人

週3回以上の人は半分もいません。なんか言い分がありそうなので一応理由を聞いてみます。
「忙しかったんで・・・」（暇なクリニックなのにw？？？）
「家でやってたんで・・・」（ほんまかな？）
「最初は新鮮だったけど飽きてきたんで・・・」(-_-)
などなど、なんかどこかでよく聞く会話のような気がします・・・(^^;)

実はうちのクリニックが特別劣っているというわけではありません。

　写真は海外の糖尿病学会の様子を写したものですが、日本でも同様の風景をよく見かけます。階段とエレベーターが併設されていると、どうやら9割以上の人がエレベーターを使用するようです。
以前糖尿病学会に参加したところ、運動療法のシンポジウムで司会者が参加者を相手にアンケートを取っていました。皆、人に運動しろ運動しろと指示しておいて、実際に自分たちはどうなんだ？という質問です。
結果は概ねの値ですが、

　　週150分以上の有酸素運動を行っている人・・・・・約20～40％
　　週3回以上のレジスタンス運動を行っている人 ・・・約10％
　　両方行っている人・・・・・・・・・・・・・・・・約5％

・・・(-_-)結構成績悪いですね。うちと違って本当にみんな忙しいのかもしれませんが（笑）驚くのは、運動療法で有名な司会者の方が「今日のこの結果を反省して私も明日からがんばります！」と発言されていたことです！！！

　この時点でなんかおかしいな？と思うようになりました。運動療法でも食事療法でもまず必要性を理解して治療を開始する。
まず理解！→それから実践！
繰り返し、教科書で読んだ気がします。これを否定する気もありませんが、理屈がばっちりの人たちを集めてもそんなに運動をしていない。逆に理屈はともかくちょっとやってみませんか？というスタンスでも悪くはないのでは？と考えるようになりました。

　今、当院では診察後、院内処方をつくっている待ち時間を利用して「ちょっと運動」を推奨しています。ストレッチや体幹トレーニング、チューブトレーニング・・・普段運動習慣のない方のきっかけ作りにならないかとの試みです。
月1回ぐらいしたからってどうなんだ？といわれるかもしれません(´・ω・`)
反面、実際に前回教わったことを続けてみましたとおっしゃられる方も出てきています(*´▽｀*)
長い目で見る必要があると思いますが果たして、効果のほどは！？

前回は、糖尿病外来で家族歴を聞いてみると、身内で脂質異常症（高コレステロール血症など）の方がおられるかどうか「わからない」と返答されることが多いという話でした。
脂質異常症は心筋梗塞と密接な関係があるので、ご家族で心筋梗塞を起こした方がおられたら話題に挙がるのかな？と思って聞いてみましたが、やはり40％ぐらいの方が「わからない」と返答されました。

みなさんがどのように考えておられるか、やっぱり聞いてみないと分からないってことで、右の絵のように糖尿病、高血圧症、脂質異常症の重要性を「バクダン」の大きさにたとえて、表現していただきました（この時点で学会発表はあきらめている感じがしますね(^^;)・・・）。

答えはばらばらでした。

調査の仕方によっても変わりますが、糖尿病で治療中の方にとって、心筋梗塞への影響力はLDLコレステロールや中性脂肪の方が血糖コントロール（HbA1ｃ）とか血圧値とか驚くことに喫煙より大きいといわれています。
法事とか親戚が集まるときに、「糖尿があるってこないだ検診でいわれたんよ」とか「ずっと血圧のくすりのんでてねぇ」って会話はよく聞こえてきますが「こないだ受診したらLDLコレステロール値がちょっと上がってて・・・」なんて話している人はまずいないと思います。それこそ話題に挙げたら、いけないしきたりでもあるのかなって思いたくなるぐらいです。

いろんな人に聞いてみたところこんなご意見をいただきました。

1. 「脂質異常症」って名前がそもそもわかりにくい。
   高いのがいいとか（HDLコレステロール）、低い方がいいとか（LDLコレステロール、中性脂肪）どっちなんだ！
2. メタボにでてくる内臓脂肪とごっちゃになる。
3. 善玉菌、悪玉菌って腸（内細菌）の話？
4. テレビで言ってたけどコレステロールって下げすぎない方がいいんでしょ
   （個人的には必要に応じてしっかり下げた方がいいと考えています）

聞けば聞くほどよく分からなくなります。
重要なのに扱いが不透明。

これからも、診察室では脂質の説明も工夫していきたいですが、このもやもやした感じ、理由が分かる人がおられたら教えてほしいです。

　初めてクリニックを受診した方には看護師さんや医療クラークさんが糖尿病の方に様々な問診を行っています。

そのうちの1つに家族歴の確認があります。
「どなたかご家族の方で糖尿病の方はおられますか？」
「はい、父と弟がそうです」
って感じです。

項目は糖尿病に限らず高血圧、脂質異常症（コレステロール値や中性脂肪について）、脳卒中、心筋梗塞、がんなど様々です。
大勢の方とやり取りをしているうちにふとある1点に違和感を感じるようになります。

「コレステロールの高い方はご家族でおられますか？」
「はい、母は肥満があるので多分そうだと思います。」
「？・・・そうですか、コレステロールが高いとか話題に挙がりました？」
「？うーん、そんな話はしたことがないなぁ」

「糖尿病」ふくめて「脳卒中」や「がん」などは「ある」「なし」といったことがはっきりしていることが多いのですが、「脂質異常症」だけは何だか歯切れが悪い感じがします。そこで、質問の仕方を変えてみました。

約200名の方に家族歴を尋ねるときに「ある」「なし」に加えて「わからない」の3択で選んでもらいました。すると、家族歴で
糖尿病については「ある」・・・・・57%
　　　　　　　　「ない」・・・・・42%
　　　　　　　　「わからない」・・・1%
でしたが、
脂質異常症については「ある」・・・・・・12%
　　　　　　　　　　「ない」・・・・・・44%
　　　　　　　　　　「わからない」・・・44%
という結果でした。

実は他の項目も糖尿病と同様でほぼ「ある」「ない」がはっきりしているのに歯切れが悪いのは脂質異常症だけでした。なぜ、このようなことになるのでしょうか？

（つづく）

　学会発表する程ではないけれど私が興味のあるテーマについてちょっと試してみたことを紹介していきます。

　空腹感の軽減のため咀嚼回数を増やすことが大切なのは有名なので、ひと口当たり30回噛みましょうと医療機関で勧められたことのある方は多いと思います。そこで、当院の医療スタッフが昼食を食べている時にそれぞれどのくらい噛んでいるのかこっそりカウントしてみました（後で正直に報告したら顰蹙（ひんしゅく）を買いましたが・・・）。

　結果は、7名分で27回、28回、10回、14回、17回、21回、25回で平均20.3回でした。食べ物の内容にもよるので、もちろん正確なデータではありませんがひと口30回というのが意識しないと難しいのはこれでもよく分かります。

　当院ではキッチンを設けて調理をしていただくことができます。せっかくなので試食時に実際に30回噛んでみていだだこうかと目論んでいます。診察室でお話するだけでは明らかに効果がないのでこれがいいきっかけになればと期待しています。